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Acne volgare
By Stefania Miglietta
Cos'è l'acne volgare?
L’acne (acne volgare) è una patologia infiammatoria che colpisce prevalentemente il volto (99% dei casi), dorso (nel 60%) e decolté (nel 15%); spesso si associa la presenza di seborrea. E’ una delle più diffuse malattie della pelle e interessa maggiormente gli anni dell’adolescenza ed il sesso femminile, Spesso persistono cicatrici e discromie (macchie). E’ evidente la presenza di una familiarità e la maggiore predisposizione a sviluppare acne in pazienti che riferiscono una storia familiare per acne. Sono coinvolti anche fattori etnici, ambientali (inquinamento atmosferico) e dietetici (dieta occidentale).
Cause dell'acne volgare
E’ un disordine dell’unità pilosebacea androgeno-dipendente
dovuto a 4 fattori primari:
- Produzione di sebo da parte della ghiandola sebacea
- Alterazione dei processi di cheratinizzazione
- Presenza del Propionibacterium acnes (biofilm)
- Rilascio di sostanze infiammatorie.
A tali fattori sembra essere associato un deficit di acido linoleico.
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Tipologie di acne
- Acne comedonica, Presenza di lesioni non infiammatorie (microcomedoni non evidenti, comedoni chiusi bianchi ed aperti, comedoni neri. E’ la forma più precoce; quando severa può indicare un’evoluzione verso forme peggiori.
- Acne papulo-pustolosa (lieve o moderata/severa): Forma mista con lesioni non infiammatorie e infiammatorie che possono insorgere su microcomedoni o su lesioni più profonde. Possono essere papule e pustole (inferiori ai 5 mm di diametro) o divenire noduli. Superata la fase acuta persistono macule infiammatorie come macchie rosse anche per settimane.
- Acne nodulare/conglobata: E’ la forma più severa di acne con noduli (maggiori di 5 mm di diametro), infiammati, infiltrati, dolenti alla palpazione. Più rara, più tipica del maschio adulto, senza sintomi di accompagnamento (o pochi). Spesso estesa a dorso, braccia e regione glutea. Si parla di acne conglobata quando le lesioni tendono a confluire con importanti esiti cicatriziali.
- Forme più rare di acne:
- Acne fulminans
- Acne da gram negativi
- Follicolite
- Acne rosacea fulminans
- Acne da olii
- Cloracne
- Acne in lattanti e bambini
- Acne tardiva
- Acne associata ad endocrinopatie genetiche o iatrogene.
Terapia dell'acne
La terapia viene scelta in base a:
- tipo di acne
- gravità
- segni prognostici (familiarità, decorso, esordio tardivo/persistenza, iperseborrea, iperandrogenismo),
- formazione di cicatrici e qualità della vita/risvolti psicologici
Principi guida:
- Non sempre i trattamenti sistemici sono più efficaci di quelli locali, l’associazione con l’antibiotico locale è spesso superiore al solo farmaco orale.
- Evitare l’uso protratto di antibiotici topici per ridurre la possibilità di antibioticoresistenza.
- Il tipo di antibiotico orale dipende da tipo di acne, età del paziente e profilo di sensibilità del P. Acnes.
- Evitare tetracicline in gravidanza e nei bambini (rischio di pigmentazione dei denti); nelle donne in età fertile è necessaria la contemporanea contraccezione.
- Doxiciclina può essere fotosensibilizzante, minociclina raramente può causare iperpigmentazione.
L’associazione con altri farmaci riduce in rischio di antibioticoresistenza e ne migliora l’efficacia. Il risultato pieno si osserva a 6-8 settimane.
Terapia con isotretinoina per acne severa nodulare o conglobata
- Trattamento di prima linea in forme moderate e severe di acne papulo-pustolosa, nodulare e conglobata.
- Colpisce tutti i fattori coinvolti nell’acne, ma essendo responsabile di importanti effetti collaterali è riservata a casi selezionati e non associata ad altri farmaci.
- Le direttive europee (EMEA) consigliano di iniziare al dosaggio di 0,5 mg/kg/giorno, monitorando gli esami ematochimici un mese prima, un mese dopo l’inizio della terapia e ogni 3 mesi durante il trattamento.
- Durata media del trattamento: 16-24 settimane e la dose cumulativa massima è 120-150 mg/kg.
- Per poter accedere al trattamento occorre firmare un consenso informato
- Nel caso dei pazienti di sesso femminile devono sottoporsi a test di gravidanza un mese prima e mensilmente durante il trattamento. Il farmaco è TERATOGENO (alto rischio di malformazioni fetali in caso di gravidanza) e occorre doppia contraccezione (profilattico ed estro-progestinico) in corso di trattamento.
- Evitare trattamenti fisici per 6 mesi dopo la sospensione della terapia (peeling, laser…).
- Possibile rischio di depressione durante il trattamento in pazienti già affetti da depressione diagnosticata prima dell’inizio della terapia.
Tutte le età dell’acne
L’acne è la patologia più frequente nell’infanzia e nell’adolescenza, ma esistono altre forme di acne.
- Acne neonatale: alla nascita e nelle prime 4 settimane di vita, con papule e pustole, occasionali comedoni. Si ritiene sia dovuta ad un’alta produzione di s-DHEA nel neonato e al passaggio attraverso la placenta di androgeni. E’ più frequente nei maschi per la maggiore produzione di testosterone nei mesi 6-12.
- Acne infantile insorge tra le prime 4-6 settimane e l’anno di vita, soprattutto nei maschi, spesso comedonica. Occorre indagare l’eventuale presenza precoce di altri segni (eccesso di androgeni, pubertà precoce, sviluppo di peli e del seno, sudorazione odorosa…).
- Acne della media infanzia colpisce bambini tra 1 e 7 anni e non rientra nelle condizioni “normali”. Le ghiandole surrenaliche neonatali dall’anno di età fino ai 7 anni vanno in quiescenza quindi se presente acne e livelli di androgeni alti tra 1 e 7 anni, va indagata per disordini surrenalici.
- Acne della preadolescenza si manifesta tra i 7 e gli 11 anni, sempre più frequente, con modalità simili a quella adolescenziale. E’ un segno precoce di maturazione puberale, spesso con comparsa di comedoni (zona T ovvero fronte, naso, mento) e a volte papule e pustole.
Acne e Ovaio policistico
L’acne è una possibile espressione clinica associata alla sindrome dell’ovaio policistico (policistosi ovarica, PCO), caratterizzata da:
- Ovaie ingrandite e policistiche
- Amenorrea (assenza di mestruazioni) o irregolarità mestruale
- Irsutismo
- Obesità
I sintomi sono legati ad anovulazione cronica ed aumentata secrezione di ormoni androgeni.
La terapia ormonale va perseguita nei casi di acne moderata/severa in cui si associa un desiderio di contraccezione o in cui la terapia tradizionale è inefficace. E’ efficace anche nei casi in cui non c’è riscontro di iperandrogenismo agli esami utili a chiarire l’assetto ormonale. Si utilizzano estroprogestinici inibitori dei recettori per gli androgeni. Il risultato pieno si ottiene in 3-6 mesi. In casi meno severi o pazienti più giovani si posso utilizzare integratori a base di Acido alfa-lipoico, mioinositolo e acido folico che riducono i disturbi associati a PCO.
Acne e educazione alimentare
Non tutti concordano nell’affermare che determinati alimenti (cioccolato, dolciumi, cibi fritti ecc.) possano influenzare negativamente l’insorgenza ed il mantenimento dell’acne. Si ritiene che:
- Carboidrati ad alto indice glicemico che aumentano in modo importante glicemia, insulina, IGF-1 e androgeni
- L’assunzione di latte e derivati nell’età adolescenziale che determina uno sbilanciamento metabolico, un aumentato rischio di aumento del BMI, obesità, insulino-resistenza, diabete mellito di tipo 2
Possano determinare un eventuale peggioramento, conseguenza di un aumento della produzione di androgeni, e del sebo. Non ha tuttavia senso diffondere liste di alimenti concessi e vietati, meglio attenersi ai principi base di una alimentazione corretta ripartendo i macronutrienti e promuovere uno stile di vita il meno sedentario possibile.
Probiotici e acne
L’integrità della funzione di barriera e della microflora intestinale gioca un ruolo nell’infiammazione cutanea e nello specifico dell’acne. Ha un ruolo nella produzione di sebo, nella riduzione dell’acido linoleico, favorisce il P.Acnes attraverso alterazioni specifiche della flora batterica intestinale o presenza di SIBO. L’utilizzo di probiotici specifici (L. acidophilus, B. bifidum, L. reuteri, L. rhamnosus ), associato ai consigli dietetici può migliorare l’acne.
Acne e stress: qualità della vita
Lo stress favorisce il rilascio di sostanze ormonali che promuovono l’infiammazione. Quindi il disagio psicologico favorisce l’acne e l’acne stimola lo stress conseguente all’immagine corporea. Ciò è tanto più vero quanto più è tardiva e soprattutto nel sesso femminile. In età adolescenziale, la più colpita, l’importante impatto sociale e psicologico dovuto alla patologia genera ansia, bassa autostima, imbarazzo e depressione associati alla malattia.
Migliorare il proprio stile di vita, capire le ragioni del proprio disagio, a volte affidarsi ad un professionista può essere utile.
Acne tardiva
Colpisce il viso (mento, intorno alle orecchie, l’angolo mandibolare, fino al collo), decolté e schiena, anche in soggetti che non hanno avuto acne in età adolescenziale.
Più spesso sono colpite le donne (30-35 anni, 40-45 anni) per stimolo ormonale (androgeni, in particolare il testosterone) e spesso peggioramento in fase pre-mestruale e in contesti particolarmente stressanti.
Può associarsi a PCO, nelle pazienti che si sono sottoposte a lungo a terapia estro-progestinica.
Consigli per pazienti affetti da acne
Detersione ed emollienza:
- utilizzare prodotti specifici in grado di pulire a fondo la pelle allontanando le cellule che “muoiono”
- evitare l’occlusione dei pori
- regolarizzare la produzione di sebo e ridurre l’infiammazione.
- utilizzare prodotti non aggressivi che allontanino troppo sebo, non comedogeni, “oil-free”.
- per la detersione sono preferire acque spray, gel schiumogeni delicati, latte struccante (anche per rimuovere il make-up) rispetto a lozioni alcoliche.
- eventuali trattamenti in gel o lozioni a base di antisettici vanno applicati alla sera, prima del trattamento idratante, sulle lesioni attive.
Cosmesi:
- il trucco va incoraggiato è perché consente di mascherare la fase attiva della patologia favorendo una vita di relazione più serena.
- applicare una crema base prima del cosmetico con finalità sebo-adsorbente. Se in gel farlo asciugare molto bene per evitare il cambio di colore del fondotinta
- se necessario si può utilizzare un topico antibiotico o una crema solare di base.
- si possono utilizzare prodotti per controllare ed assorbire il sebo in superficie (polveri di caolino, biossido di titanio, polveri di polietilene, particelle di silicone) riducendo l’effetto “lucido”.
- utile l’applicazione di un correttore: in stick o fluido? Meglio scegliere il fluido perché non fa spessore.
- Scegliere fondotinta oil-free, fluidi o minerali compatti (“wet and dry”), applicandolo per strati.
- L’uso della cipria (in polvere, trasparente) è fondamentale nella cosmesi della pelle acneica in quanto consente di fissare il trucco e migliorarne il potere coprente.
- Attenzione ai blush i cui pigmenti possono avere un’azione comedogenica.
Sole e acne:
- Le pelli seborroiche tendono inizialmente a migliorare con il sole per poi peggiorare nell’autunno successivo per ispessimento dello strato corneo.
- Le radiazioni UVA, in realtà, hanno un effetto antinfiammatorio e seboriducente,
- Proteggersi con creme non occlusive e non grasse, fluide, leggere.
- Prediligere un fattore di protezione alto o altissimo (verso UVB) nei primi giorni di esposizione per poi passare ad uno medio-alto (UVA e UVB).
- Interrompere su indicazione dello specialista, i trattamenti locali e/o sistemici che contrastano con l’esposizione solare.
- L’acqua marina, ricca di iodio, sali minerali e cloruro di sodio, aiuta a ridurre la produzione di sebo e a favorire il turnover cellulare. Si consiglia, tuttavia, di risciacquare con acqua dolce la pelle dopo il bagno per non creare un eccessivo disseccamento.
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